¿Qué hacer si le deniegan la cobertura del seguro?

Tener una póliza de seguros nos da una sensación de seguridad indiscutible. Cuando uno contrata una póliza de seguros, espera estar total o parcialmente cubierto en caso de tener un accidente. Sin embargo, las compañías de seguros a veces se aprovechan de la letra pequeña de los contratos de sus pólizas para denegar la cobertura a sus clientes. Esta denegación suele causar pánico y frustración a las víctimas de accidentes que han sufrido lesiones graves. 

En ciertas situaciones, la negativa de una reclamación por parte de una aseguradora es justificada y no admite apelación. No obstante, existen ocasiones en las que las decisiones de las compañías aseguradoras no son adecuadas, pudiendo incurrir en responsabilidades financieras. Si considera que su solicitud de seguro fue rechazada de forma injusta, le recomendamos que se ponga en contacto con un abogado especializado en mala praxis de seguros, quien podrá asistirle en la obtención de la compensación que legítimamente le corresponde.

¿Por qué mi compañía de seguros rechazó mi reclamación?

En algunas circunstancias, las compañías de seguros tienen derecho a denegar las reclamaciones. En estos casos, cubrir el costo de las lesiones no es responsabilidad de la compañía de seguros. Su aseguradora denegará su reclamación en cualquiera de las circunstancias descritas a continuación.

Causa de la lesión excluida de la póliza

Toda póliza de seguro presenta ciertas restricciones. Estas pólizas especifican las categorías de lesiones que están cubiertas y el límite máximo de la indemnización. Es posible que, en determinadas circunstancias, la causa de su lesión no esté incluida en la cobertura de su póliza. Las aseguradoras frecuentemente incorporan estas limitaciones en las cláusulas menos visibles del contrato, por lo que es fundamental que examine detenidamente los términos de su póliza antes de comprometerse con cualquier compañía aseguradora.

Su póliza ha caducado

Permitir que su póliza de seguro llegue a vencerse puede tener graves consecuencias. Durante cualquier lapso de cobertura, por breve que sea, se le considera no asegurado. Si sufres lesiones con una póliza de seguro caducada, tu aseguradora no tiene obligación de cubrir tus lesiones (aunque hayas renovado después la póliza). Para evitar esta situación, asegúrate de que tu póliza de seguro esté activa y de que estás pagando la cuota del servicio a tiempo. 

Documentación insuficiente de las lesiones

Para recibir una indemnización de su aseguradora, necesita documentación detallada de su lesión. Por lo general, esto requiere un diagnóstico oficial de un profesional médico y registros de cualquier tratamiento que haya recibido. Sin un diagnóstico, no tiene pruebas de que ha sufrido lesiones, y su aseguradora puede alegar que no ha sufrido lesiones.

Responsabilidad parcial o no mitigación del daño

Si sus lesiones resultaron de su propia negligencia o comportamientos riesgosos, es posible que su compañía de seguros no esté obligada a cubrir los costos asociados. Además, la falta de prevención del daño —es decir, no tomar medidas adecuadas para evitar el agravamiento de las lesiones— puede resultar en el rechazo de su reclamación. Esto podría incluir situaciones como demorar varias semanas para consultar a un médico, lo que conduce a un empeoramiento de la lesión.

Afección preexistente

Una condición pre-existente podría incluir cualquier problema médico que tenía antes de su accidente. Su aseguradora puede argumentar que su lesión fue el resultado o se vio agravada por esta condición preexistente. Si una enfermedad preexistente es la causa de tus lesiones, es posible que la aseguradora no tenga que pagar. Un profesional médico debe confirmar que su lesión es consecuencia del accidente y no de una enfermedad o lesión preexistente.

Conexión poco clara entre accidente y lesión

Para evitar que los clientes reclamen más daños de los que realmente provocó el accidente, las compañías de seguros quieren pruebas certeras de que sus lesiones fueron consecuencia directa del accidente. Los testimonios de los testigos del accidente o de su médico son importantes para establecer la causa de sus lesiones. Si usted no puede probar que sus heridas las provocó su accidente, su reclamo podría ser negado.

Información incorrecta en la reclamación

En algunos casos, una reclamación puede ser denegada por motivos puramente burocráticos. Proporcionar información incorrecta al presentar su reclamación puede dar a su aseguradora todos los motivos que necesita para rechazar su denuncia. Antes de presentar cualquier documentación a su compañía de seguros, compruebe que toda la información incluida sea exacta y esté actualizada. 

¿Qué hacer después de que le denieguen la indemnización por lesiones?

¿Qué opciones tienen las víctimas de accidentes una vez que su aseguradora ha denegado su reclamación? Si cree que su empresa de seguros ha denegado injustamente su denuncia, tome las siguientes medidas para asegurarse de recibir una compensación justa.

Pida aclaraciones por escrito

Primero, es esencial contactar a su compañía de seguros para entender por qué rechazaron su reclamo. Solicite una explicación por escrito sobre la razón específica de la negativa de cobertura. Al pedir una confirmación escrita, podría revelarse que la aseguradora no tiene fundamentos sólidos para su decisión y, en consecuencia, termine otorgándole el pago. Aunque esto no suceda, tener un registro escrito de por qué su reclamo fue rechazado es crucial. Esta documentación será valiosa si decide disputar la decisión en el futuro.

Solicitar una apelación interna

Cada compañía de seguros cuenta con un proceso de apelación interna. Los clientes tienen derecho a solicitar una revisión del caso para asegurarse de que los peritos no han pasado por alto detalles clave del caso. Antes de emprender acciones legales, inicie un proceso de apelación interna para que su reclamación sea revisada y reevaluada. En algunos casos, esta apelación puede resultar en una anulación de la denegación inicial. 

Siga reuniendo pruebas

Si su reclamación fue denegada por falta de documentación, continúe el proceso de recopilación de pruebas mientras su denuncia pasa por el proceso de apelación. Las pruebas pueden incluir testimonios de testigos, informes policiales, el diagnóstico de un profesional médico o fotografías y vídeos del lugar de los hechos. Presente cualquier nueva prueba que haya reunido a su agente de seguros. 

Empiece a buscar abogados cualificados

Mientras su compañía de seguros revisa su reclamación, puede que le interese revisar su caso con un abogado cualificado. Busque abogados locales con experiencia representando a clientes cuyas compañías de seguros hayan denegado la cobertura. Cuando haya encontrado un abogado que cumpla con estos criterios, programe una consulta inicial para revisar los pasos que ha tomado hasta ahora y escuchar sus sugerencias para acciones futuras. 

¿Puedo demandar a mi compañía de seguros por denegar mi reclamación por lesiones personales?

Incluso después de solicitar una apelación de su reclamación, su aseguradora puede seguir negando cualquier responsabilidad por sus lesiones. Cuando no tenga otras opciones, considere demandar a su compañía de seguros para ayudar a cubrir los costes de sus lesiones. Los siguientes ejemplos son casos en los que sería recomendable presentar una demanda contra su aseguradora.

Incumplimiento de contrato

Una póliza de seguro representa un contrato entre usted y su compañía de seguros, donde se estipula que, a cambio del pago de su prima, la aseguradora se compromete a indemnizarlo en caso de un siniestro. Si su aseguradora no cumple con lo acordado, esto podría interpretarse como negligencia o, en situaciones más graves, como una retención deliberada de la indemnización que legítimamente le corresponde. En caso de incumplimiento por parte de la aseguradora, usted tiene el derecho de emprender acciones legales contra ella.

Mala fe

"La conducta de "mala fe" engloba un amplio abanico de posibles incumplimientos del deber. Cuando una compañía de seguros actúa de "mala fe", viola la confianza que sus clientes depositaron en ellos para que les cubrieran en caso de accidente. Ejemplos de acciones de "mala fe" incluyen no defender a su cliente en un juicio o no investigar a fondo el accidente. Presentar una demanda por mala fe en el seguro puede hacer que su compañía de seguros se vea obligada a aceptar su reclamación y a indemnizarle, más allá de su negación inicial. Si su abogado determina que la aseguradora cometió fraude o causó intencionalmente sufrimiento emocional, esta podría ser igualmente responsable de cubrir daños punitivos en términos financieros.

¿Necesito un abogado de lesiones personales?

Es difícil demostrar que una compañía de seguros ha incumplido su contrato o ha actuado de "mala fe". Para ello, es necesario un amplio conocimiento de los detalles del contrato de su póliza y de la responsabilidad asignada a las aseguradoras. Contratar a un abogado especializado en lesiones personales y en leyes de seguros de mala fe garantiza que su caso sea evaluado por un experto con profundo conocimiento en este ámbito legal. Un abogado competente defenderá su derecho a recibir una compensación adecuada, fundamentando su capacidad para disputar el rechazo de su reclamo por parte de la aseguradora.